Эффективность лечения мужской инфертильности 2

В конце полового созревания прирост числа случаев варикоцеле достигает плато. По мнению большинства, андрологов, сегодня отсутствуют достаточные основания для тотального использования оперативного вмешательства в качестве эффективной профилактической меры при варикоцеле. Так же, как и у взрослых мужчин, у мальчиков описаны уменьшение размеров соответствующего яичка и морфологические признаки интратестикулярных сосудов и сперматогенного эпителия. Однако будет ли раннее лечение вести к долгосрочной нормализации и профилактике бесплодия — не было доказано. Краткосрочное увеличение объема и улучшение параметров спермы наблюдал Laven. Чтобы решать вопрос безопасности и эффективности раннего лечения варикоцеле необходимы, по крайней мере, 10—15 лет.

Тактика ведения пациентов

Эти обстоятельства склоняют в пользу осторожной позиции при выборе тактики ведения пациентов. Обнаружение варикоцеле автоматически не оправдывает лечения. Первоначально совершенно необходимо объективно и точно исследовать размеры яичка, и как можно скорее должны быть исследованы параметры спермы. Обычно более трудно убедить в этом родителей, чем сыновей. Необходимо как минимум 1 года для наблюдения за динамикой показателей, характеризующих размеры яичек, показателей спермограмм и уровней гормонов. Только если все эти показатели имеют отрицательную динамику, вопрос об оперативном лечении может быть рассмотрен. Кроме того, в качестве показания могут рассматриваться жалобы самого подростка. После лечения все клинические и лабораторные параметры должны быть проверены с интервалом в один год.
Пациентам с варикоцеле, ассоциированным с другими патологическими состояниями конгестивной природы и патоспермией (63 человека), нами проводилась комплексная фармакологическая терапия по единому алгоритму без предварительного оперативного вмешательства. Кроме того, 18 мужчин имели в анамнезе одну попытку хирургической коррекции варикоцеле, а еще трое — более одной, без видимого результата в плане улучшения показателей спермограммы и рождения ребенка. По сути дела, такой подход является развитием концепции конгестивной природы наблюдаемых сдвигов, разработанной О.Л. Тиктинским с соавт., предполагающей патогенетическое единство варикоцеле и хронического простатита, простатодинии или синдрома хронической тазовой боли. При всех этих патологических состояниях в качестве ведущего звена патогенеза также рассматривается нарушение микроциркуляции в половых органах, приводящее к накоплению биологически активных веществ, развитию отека с последующим нарушением нервно-гуморальной регуляции сосудистого и мышечного тонуса. Все это формирует порочный круг в виде усугубления динамической обструкции мочевыводящих путей и мочевого пузыря, поддерживающей асептическую альтерацию тканей яичек, их придатков и предстательной железы, что сопровождается появлением болевого синдрома. Кроме того, венозный застой в органах половой сферы, существенно увеличивая концентрацию в них репротоксикантов, усугубляет гонадотропное действие привычных интоксикаций. При проблемах с потенцией принимайте Eregra 100, Valif 20, Tadarise-5.

Использование фармакологических препаратов

Поэтому проводимая в этой группе пациентов терапия включала использование фармакологических препаратов, восстанавливающих микроциркуляцию в органах мошонки - венотоники (эскузан, гинкор форте и ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.), таденан; которые не только активизируют пассаж половых клеток через придаток яичка, но и обладают противовоспалительным и анальгезирующим действием. Использовались также препараты других фармакологических групп, в частности, антиоксиданты (витамин Е) и антиэстрогены (тамоксифен) в общепринятых дозах в сочетании с сеансами гипербарической оксигенации в серийных барокамерах «Ока — МТ при давлении кислорода 1,5—1,6 атм с экспозицией 45 мин шесть раз через день. При этом учитывалось, что лечебным эффект имеет временный характер, сопоставимый с продолжительностью курса терапии (не менее 2,5 —3 месяцев), учитывая длительность пассажа гамет по половым путям мужчины. Здесь будет уместно отметить, что оперативные методы коррекции варикоцеле, по литературным данным, также оказывают временное положительное действие (до 1 года) на показатели спермограмм, естественно, в том случае, если такой эффект наблюдается вообще. Кроме того, такая терапия сочеталась с использованием методов вспомогательной репродукции (инсеминация спермой мужа, подвергнутой процедуре селекции наиболее полноценных гамет методом всплытия).
Все вышеизложенное позволяет утверждать, что рассматриваемые патологические процессы ассоциируются с патоспермией не случайно, а являются клиническими вариантами одного и того же синдрома, имеющего и еще одну общую черту и виде нарушения репродуктивной функции. Именно общая патогенетическая сущность процессов явилась основой для достаточно эффективной коррекции патоспермии в этой группе пациентов с использованием одного и того же набора терапевтических воздействий.
Кроме того, такой подход обеспечивает уменьшение числа жалоб пациентов и, следовательно, улучшение качества их жизни, что делает оправданным использование следующего алгоритма:

Детоксикация

Исключение поступления экзогенных и образования эндогенных репротоксикантов сроком не менее, чем 3 месяца (желательно 4—6 месяцев), что достигается ориентацией на следующие известные положения, постулируемые при планировании семьи и выборе оптимальных сроков зачатия в отношении женщины и экстраполируемые нами на мужской организм:

мужчина должен быть выведен не менее чем за 3 месяца до зачатия из зоны контакта с химическими веществами I и II классов опасности, а также ряда физических воздействий (высокая температура, электромагнитные поля, вибрация и т.д.);
мужчина должен полностью отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики) минимум на тот же срок;
мужчинам, страдающим хроническими соматическими заболеваниями, можно рекомендовать воспроизводство лишь при наступлении стойкой ремиссии и отсутствии обострения основного заболевания в течение не менее 1 года;
при воздействии других неблагоприятных факторов, и том числе и хронического стресса, зачатие можно рекомендовать лишь после развития стойкой адаптации организма мужчины (1—2 года стереотипной трудовой деятельности).

Назначение фармакологических средств, направленных на специфическую и неспецифическую детоксикацию организма сроком не менее чем на 3 месяца.

Патогенетическая терапия

Венотоники, ингибиторы простогландинсинтетазы, альфа-адреноблокаторы, антиэстрогены, антиоксиданты при одномоментном приеме не более 2 - 3 препаратов для исключения полипрагмазии, исходя из результатов соответствующих диагностических тестов (УЗДГ, активность ПОЛ, концентрация эстрогенов и т.п.) на протяжении сроков, кратных продолжительности гаметогенеза, но не менее 3 месяцев.

Искусственная инсеминация спермой мужа

Подвергнутой селекции для отбора наиболее полноценных клеток любым из доступных методов; проведение ИКСИ (при концентрации сперматозоидов <5 млн/мл, а подвижных гамет <1 млн/мл), начиная с третьего месяца проведения мероприятий согласно пунктам 1 и 2.