Варденафил-тадалафил

Варденафил.

• В связи с близкой к силденафилу (Cenforce Soft 100) структурой клиническое действие этих препаратов также схоже. По мнению некоторых специалистов, варденафил в дозе 20 мг (Levifil-20,  Vilitra 20) сравним с силденафилом и даже несколько превосходит его по эффективности (Ormrod D. et al, 2002; Young J.M., 2002). Частота успешных половых сношений достигает 75%.
• Porst (2000) исследовал эффективность варденафила в дозе 6, 10 и 20 мг у 601 пациента с ЭД в плацебо-контролируемом исследовании, оценив эффективность лечения по шкале IIEF через 12 нед. Варданафил заметно улучшал средние показатели шкалы, независимо от возраста и исходной тяжести ЭД. Побочные явления были легкими и дозозависимыми: головная боль - 7—15%, приливы — 10-11%, диспепсия и риниты - до 7%. Показано, что варденафил практически не влияет на состояние сердечно-сосудистой системы и АД, не удлиняет интервал QT и не провоцирует нарушения сердечного ритма (Thadani U. et al., 2002; Xin Z., 2004). В единичных работах, посвященных применению варденафила у пациентов, страдающих АГ и получающих различную гипотензивную терапию, указывается на отсутствие взаимодействия варденофила с гипотензивными и антиангинальными средствами (Xin Z., 2004).

Тадалафил.

• В значительном количестве клинических исследований тадалафил (Vidalista CT, Tadasoft 40, Tadajoy 20) продемонстрировал схожую с силденафилом эффективность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и столь же небольшое количество нежелательных явлений. Влияние препарата на сердечно-сосудистую систему изучалось у здоровых добровольцев и у больных стенокардией напряжения и АГ. У здоровых лиц прием тадалафила в дозе 10 и 20 мг не вызывает статистически достоверного снижения уровня АД в положении стоя, и в целом влияние препарата на показатели гемодинамики не отличается от эффекта плацебо. Тадалафил не удлиняет интервал QT, не вызывает нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма. Частота побочных сердечно-сосудистых эффектов тадалафила сопоставима с соответствующими показателями в группе плацебо. У более 1200 пациентов частота развития инфаркта миокарда на фоне терапии тадалафилом составила 0,39 на 100 человеко-лет против 1,1 у лиц, получавших плацебо, и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин — 0,6 (Kloner R. et al., 2002).

Нежелательные сердечно-сосудистые явления на фоне приема тадалафила и плацебо в клинических испытаниях 3-й фазы (Kloner R.A., Watkins V.S. et al., 2002)

• Взаимодействие тадалафила с гипотензивными препаратами было изучено R.A.Kloner и соавт. (2003), которые суммировали результаты исследований 3-й фазы и проанализировали данные о применении тадалафила у пациентов, получающих гипотензивную терапию ингибиторами АПФ (эналаприлом), β-адреноблокаторами (метопрололом), тиазидными диуретиками, антагонистами кальция (амлодипином) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. У больных, получающих гипотензивную терапию, применение тадалафила может приводить к некоторому снижению уровня АД, которое, однако, незначительно и клинически незначимо. Кроме того, анализ 6 исследований 3-й фазы показал, что влияние тадалафила и плацебо на уровень АД значимо не различалось у пациентов, получающих терапию двумя или более гипотензивными средствами. Выраженная артериальная гипотензия на фоне терапии тадалафилом не зарегистрирована, тогда как у пациентов, получавших плацебо, наблюдались единичные подобные случаи. Обморок отмечен у одного пациента, получавшего тадалафил без гипотензивной терапии (0,1%), и у 2 пациентов, получавших плацебо (1,9%) и гипотензивную терапию.
• Темой, заслуживающей отдельного рассмотрения, является взаимодействие ингибиторов ФДЭ 5-го типа с небивололом — β-адреноблокатором, влияющим на активность тканевой NO-синтетазы. Не являясь донором оксида азота, этот препарат опосредованно влияет на выработку этой молекулы клетками эндотелия и таким образом теоретически способен взаимодействовать с тадалафилом, снижая сосудистый тонус. Мы оценили взаимодействие тадалафила и небиволола у 20 пациентов с АГ и снижением эректильной функции в слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. Изучались колебания АД и частота наступления ортостатической гипотензии. После 5-дневного «отмывочного» периода, во время которого пациенты не получали никакой гипотензивной терапии, начиналось лечение небивололом в дозе 5 мг 1 раз в сутки. На 12-й день пациенты рандомизировались в параллельные группы: в 1-й осуществлялся однократный прием 20 мг тадалафила, во 2-й — плацебо. На 21-е сутки осуществлялся перекрест — пациентам, ранее получавшим тадалафил, назначали плацебо и наоборот. АД в положениях сидя и стоя регистрировалось до приема тадалафила/плацебо, затем через 1, 2, 3, 6, 8, 12, 24, 36 и 48 ч. Критерием ортостатической гипотензии считали снижение систолического АД более чем на 20% и/или диастолического АД более чем на 10% в положении стоя. Через 7 дней после начала лечения небивололом было отмечен значимый гипотензивный эффект — снижение АД со 160,7±11,0/96,7+5,9  до 149,1+11,1/90,7+7,9 мм рт.ст. (р<0,02). При этом после приема тадалафила усиления гипотензивного эффекта не отмечалось, АД было сопоставимо с давлением у пациентов, получивших плацебо. Ортостатической гипотензии и каких-либо неблагоприятных эффектов также не было отмечено. Таким образом, согласно полученным данным, сочетание тадалафиал и небиволола представляется безопасным и хорошо переносимым.
• В целом применение тадалафила вполне безопасно у пациентов, получающих терапию одним или несколькими гипотензивными средствами.
• Взаимодействие ингибиторов ФДЭ 5-го типа с органическими нитратами — наиболее обсуждаемая тема, поскольку и те, и другие препараты вызывают системную вазодилатацию за счет влияния на уровень оксида азота, и при их комбинации возможно чрезмерное снижение артериального давления. R.A.Kloner, М.Mitchell, J.T.Emmick (2003) суммируют данные более 60 клинических исследований (свыше 4000 пациентов) и анализируют взаимодействие тадалафила с нитратами короткого (сублингвальный нитроглицерин) и пролонгированного действия (изосорбид мононитрат). У больных стенокардией напряжения применение тадалафила перед приемом нитратов приводило к незначительному снижению уровня АД в положении стоя (—36 мм рт.ст. после применения тадалафила в дозе 5 мг, —31 мм рт.ст. при использовании препарата в дозе 10 мг); при приеме плацебо этот показатель составил —28 мм рт.ст. У пациентов, длительное время применяющих изосорбида динитрат, после применения тадалафила в дозе 5 мг снижение систолического АД в положении стоя составило 23 мм рт.ст., в дозе 10 мг — 26 мм рт.ст.; при применении плацебо — 23 мм рт.ст. Серьезных нежелательных явлений, связанных с артериальной гипотензией, и случаев отмены из-за этого тадалафила не было; в целом по сравнению с плацебо препарат оказывал незначительно влияние на снижение АД после приема нитратов.
• В то же время на фоне лечения тадалафилом, выраженная артериальная гипотензия (снижение систолического АД на 30 мм рт.ст. и более или его уровень ниже 85 мм рт.ст., снижение диастолического АД более чем на 20 мм рт.ст. или его уровень ниже 45 мм рт.ст.) при использовании нитратов отмечалась чаще, чем в группе плацебо, т.е. у определенной подгруппы пациентов тадалафил, как и другие ингибиторы ФДЭ-5, потенцирует гипотензивное действие нитратов. В исследовании R.A.Kloner, A.M.Hutter и соавт. (2003) 150 испытуемых получали тадалафил или плацебо в течение 1 нед. При приеме нитроглицерина через 24 ч после отмены тадалафила частота выраженной артериальной гипотензии была достоверно выше, чем в группе плацебо, а при приеме нитрата через 48 ч показатели в группах достоверно не различались.
• Таким образом, применение органических нитратов служит противопоказанием для использования тадалафила — его прием возможен не ранее, чем через 48 ч после приема нитрата.
• В связи с возможностью развития постуральной гипотензии требуется осторожность при совместном приеме тадалафила с доксазозином: поскольку гипотензивный эффект не возникает в положении «на спине», а тадалафил имеет длительное действие, можно рекомендовать его прием утром, а доксазозина вечером. Кроме того, по данным A.Yassin, H.E.Diede (2003), α-адреноблокатор альфузозин потенцирует влияние тадалафила на эректильную функцию, не приводя к достоверным изменениям уровня АД, поэтому в некоторых случаев его можно назначать пациенту вместо доксазозина.
• Рекомендованная доза тадалафила для приема внутрь составляет 20 мг. Препарат следует принимать как минимум за 15—20 мин до предполагаемого коитуса, независимо от приема пищи. Пациенты могут осуществлять попытку полового акта в любое время в течение 36 ч после того, как препарат принят, для того, чтобы установить оптимальное время ответа на прием препарата. Максимальная рекомендованная частота приема - 1 раз в сутки.
• Следует отметить, что эффективность тадалафила повышается при повторном приеме. Так, по данным C.Shulman и соавт. (2003), после приема первой дозы препарата (20 мг) улучшение способности к пенетрации отметили 79% мужчин, при этом 67% сексуальных попыток оказались успешными. При продолжении приема препарата через 12 нед. эти показатели составили 91 и 88% соответственно.
• Для определения оптимального режима приема тадалафила - регулярно (3 раза в неделю) или «по требованию» — в настоящее время проводится многоцентровое исследование SURE. Согласно результатам, представленным в постерном докладе V.Mironе и соавт. на Европейском урологическом конгрессе в Вене (2004), клиническая эффективность и безопасность препарата сопоставимы при этих режимах приема. В то же время после сравнения двух режимов приема большинство мужчин (57,8%) предпочли принимать тадалафил «по требованию».
• Таким образом, рекомендации по приему тадалафила сходны с таковыми в отношении силденафила, за исключением следующего:

1. прием пищи не оказывает влияния на действие препарата, однако следует избегать сексуальной активности в течение 2 ч после принятия тяжелой пищи;
2. наиболее выраженное действие препарата наступает через 1—2 ч после его приема;
3. эффективность тадалафила сохраняется на протяжении 36 ч;
4. в течение 48 ч после приема тадалафила нельзя применять нитраты.

• Таким образом, особенностями тадалафила являются пролонгированное действие, способствующее гармонизации сексуальных отношений, независимость эффекта от приема пищи или алкоголя, а также отсутствие необходимости в титровании дозы.

Сравнительная эффективность приема тадалафила «по требованию» и регулярно  (3 раза в неделю) (Mirone V. et al., 2004)

• Для людей, нуждающихся в спонтанности секса, тадалафил — лучшая альтернатива силденафилу.

РЕЗЮМЕ:

1. все ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа высокоэффективны при ЭД;
2. препараты этой группы безопасны при сердечно-сосудистых заболеваниях, если пациенты прошли соответствующее обследование;
3. для достижения наилучших результатов перед началом приема препаратов больной должен быть подробно проинструктирован.